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整形科出科 🐵 小结 🌷
姓名： [患 🐴 者 🌳 姓名]
年 🐝 龄 🐅 年龄： []
性别 🦅 性 💮 别： []
病历 🦍 号病历 🌻 号： []
主诉主诉： [例，如：胸部外伤 🐕 、四 🦄 肢 🐱 骨折]
既往史： [相关既 💮 往 🪴 病史 🌴 ，例：如既往骨折史、手术史]
体格检查：外 💐 观 🕷 ：
肿胀、青、紫 🦋 皮下出血
伤口：长度 🌺 、宽度、深度、边缘整齐度
畸 🐅 形 🐡 ：程度、方向 🐱
触 🌼 诊 🦍 ：
压痛、触 🐺 痛、波动 🐒 感
骨 🐧 稳定性 🐘
神经 🕊 血管 🐳 检 🐛 查：
运动功 🐳 能 🕸 、感觉功 🌷 能
脉搏 🦈 、血运
范围 🐈 of motion：
关 🐕 节活动范围检查
全身：生 🌾 命 🐘 体 🐝 征：
体 🦈 温、脉、搏、呼吸血压
神经系统检 🕸 查：
意识状态 🐡 ，格 🌷 拉斯哥 🐅 昏迷评分
心肺系 🐧 统 🐛 检查：
呼 🦊 吸 🦍 音、心音
腹 🌳 部检 🌵 查：
触诊 🐈 、叩诊 🦁 、听诊
影像 🕸 学检 🦟 查：
影 🌷 像学结果摘 🦁 要，例如：
X 线片：骨折线、移、位骨 🌻 茬对 🌾 齐
CT 扫 🐅 描：骨折复杂性、累及范围
MRI：软 🌷 组 🐶 织损伤、韧带 🌲 损伤
诊断：明确的诊断，例 💐 如：
闭 🕸 合性右股骨干 🐝 骨折
开 🐋 放性左手 🦁 掌尺骨骨折
软 🐕 组 🌺 织挫伤 🌷
治疗：保守治疗 🐘 ：
制动、石 🐵 、膏固 🦍 定物理治 🌷 疗
手 🐶 术治 🦅 疗：
手术类型：开复位内固定、微创修复 🦉
手 ☘ 术步 🐋 骤 ☘ ：
切口位置、大 🌷 小
复位 🦈 技术
固 🦋 定方式
闭 🐈 合情 🌹 况
并发症：术中 🐋 或术后出现的并发症，例如：
感染、出、血、神经损 🐯 伤血栓栓塞
预后：预计恢复时间 🦆 、功能恢复 🐋 情况 🕷
可能 🐯 存在的残疾、后遗症 🌸
建议：注意事项，例如：制动 🐠 时间、伤口护理
复查 🐎 时间和 ☘ 项目 🐶
日 🌷 期日期： []
签名 🐕 ： [整形科 💐 医 🦆 生姓名]
整 🐯 形科出 🐡 科小结
病人信息入 🦢 院 ☘ 日 🌻 期：
入 🦅 院诊断 🦟 ：
病史：出院 🌵 日期：
出 ☘ 院 🐧 诊断 🍁 ：
手术情况手 🐈 术日期 🌳 ：
手术 🌲 方式：
主要 🦍 术式 🌷 ：
手术 🦢 切 🌲 口：
手 🐼 术 🦊 所用材料：
病理结果病 🐼 理 🌲 诊断：
病 🐞 理 🌾 分期 🦁 ：
治疗经过详细描述患 🦆 者的治疗过程，包括药物治疗 🐕 、手、术治疗康复治疗等。
治疗效果评价患者的手术效果、功、能恢 🌻 复情况疼痛控制情 🌷 况等。
出院指导伤 🐡 口 🐕 护理 🐞 ：
功能锻 💮 炼 🌳 ：
药物 🦈 治疗 🐒 ：
复 🕷 查时间：
其 🦋 他注意事 🐡 项：
康复建议根据患者的病 🐈 情和手术情况，给，出康复建议包括 🌴 锻炼 🐘 方案、生活习惯调整等。
随访计划明确 🐧 随 🦟 访时间和内 🦅 容。
其他其他需要记录 🐠 的特殊情况 🦢 ，例如并发症特 🐒 殊、检查结果等。
例证姓名 🐠 ：张某
病历 🐕 号 🦅 ：123456
住院 🌿 号：789101
年 🌵 龄 🌷 ：35
性别：女入院日 🌹 期 🕷 ：2023年3月日 🐧 10
入院 🦟 诊断 🪴 ：左手 💮 拇指腱鞘炎
病史：患者主诉左手拇指活动受限、疼痛1月余。查：体左手拇指掌侧腱鞘增厚 🌻 ，压痛。明 🦅 显
出院情况出院日 🦅 期：2023年3月 🌺 日15
出院诊断：左手拇指腱鞘 🕸 炎，术后
手术情况手术日期：2023年3月 🦋 日11
手术方式：局麻下左手拇指腱鞘 🦅 切开松解术
主要术式：切 🌾 开 🐕 腱鞘，松解屈肌腱
手术切口：左手 🕸 拇指掌侧 🕸 横 🐴 切口
手 🌹 术所 🐝 用材料：无 🕷
病理结果病理诊断 🐱 ：慢性 🐡 腱鞘炎
病 🌹 理分 🐕 期：无 🍀
治疗经过患者于2023年3月11日行局部麻醉下左手拇指腱鞘切开松解术术，中，见腱鞘，增厚屈肌腱受压切开腱鞘后屈肌腱滑动良好术后。予，以局部。加 🐼 压包扎抗菌药物预防感染
术后患 🦢 者 💐 切口疼痛明显减轻，拇 🍁 指活动功能逐步恢复。
治疗效果手术效果良好。患者术后 🦆 切口疼痛明显 💮 减轻，拇。指活动功能基本恢复正常
出院指导伤口护理：保持切口 🦄 清洁干燥，每日换药 🐝 。
功能锻炼 🌾 ：术 🌲 后1周内避免过度使用拇指，进行适当的指屈伸等功能锻炼。
药物治疗：口服抗 🌴 生素，预防 🐴 感染。
复查时间：术后1周复 🍁 查。
其他注意 🐳 事项：避免接触刺激性物质 🕷 注意，保暖。
康复建议术后坚 🐎 持 🐟 功能锻炼，促 🦢 进拇指功能恢复。
适当增加手部力 🐺 量训练增，强肌肉力量。
避免长时间重 🦋 复性动作，防止腱鞘炎复发 💮 。
随访计划术后1周术后 🦈 、月 🌻 1复查。
整形科医生出科小结填 🌼 写指南
一、患 🌺 者 🐡 基 🕷 本信息
姓名患者就 🐦 诊的 🦆 主要症 🦊 状或不适。
使用患者自己的语言 🐼 ，简 🌿 明扼要 🌸 。
三、现病史症状出现的时间、性 🌾 、质程度和变化。
诱发因素、缓解 🐠 因 🐴 素 ☘ 。
以往 🐴 治疗情况和效 🐵 果。
四、既往史相关疾 🦋 病史 🌻 。
过敏史。手 🐵 术史、外伤 🦁 史 🐴 。
五、查体受累部位的体格检 💐 查 🪴 结果 🐶 。
局部体征：外观、触、诊、叩 🦆 诊听诊等。
系统体征：心 🦈 、肺 🕸 、神经系统等。
六、辅 🌳 助检查 🐡
X 线、CT、MRI 等 🐶 影像学检查结果 🌺 。
实验室检查 🕷 ：血常规、生 🌴 、化 🌾 免疫等。
其 🐒 他 🕊 特殊检查。
七、诊断根据病史 🌹 、查体 🦈 和辅助 🐵 检查，做出明确的诊断。
使用医学 🌸 术语，清晰准确。
八 🐳 、治疗 💐 经过 🐝
详细描述患者接受的 🐟 治疗 🕷 过程 🌷 。
包 🍀 括药物治疗、手 🐴 、术治疗康 🌼 复治疗等。
治 🐎 疗效 🌺 果、不良 🌷 反应。
九、病 🌺 情评估
对患者病 🐱 情目前的状态进行。
稳定、好、转恶化 🐱 等 🌹 。
十、出 🐛 院指导
出院后的注 🌷 意事项和康复建议。
药物交代、复查 🪴 时间安排。
生活方式和饮食 💮 指导等。
十一、签 💮 名和日期
负责出科小结的整形科医生的签 🕊 名。
出科小 🐠 结 🦋 的 🍁 日期。
注意事项：出科小 🌲 结 🐧 要真实、准、确全面。
使用 🐱 医学术 🕷 语，并注明相 🌻 应的缩略语。
书写工 ☘ 整、清楚 🌼 。
对于复杂的病情，可以 🐈 适当 🍁 增加 🐯 详细内容。
整形科 🐈 出科小结
患者信息简要 🐵 描述患者的主诉。
病史患者的就 🐼 诊原因 🕷 和病程。
以 🐋 往病史和外伤史 🦋 。
体格检查相关部位的体格检查结果，包括 🌼 ：
局部 🌵 疼痛、压痛 🌷 、肿胀
活 🌲 动范围、神经功能
伤口评 🦊 估 🌸
影像学检查简要 🦢 描 🌸 述相关 🐱 的影像学检查结果，例如：
X 线 🌲 片 ☘
CT 扫 🐈 描 🐈
MRI 扫 🌿 描
诊断根据检 🐒 查结果明确患者的诊断。
治疗经过描述患者在住院期 🌵 间接受的治 🕊 疗，包括：
手 🌸 术手术：名称手术、日 🐛 、期术中 🐺 发现
非手术 🐈 治疗：例如，夹板固定、石、膏固定物理治疗
治疗效果评 💮 价治疗的效果 🦋 ，例 🦍 如：
疼痛 🌿 缓解 🦅
功 🌻 能 🦍 改善 🦄
伤口 🌹 愈 ☘ 合 🌾
出院计划术后 🐵 指导，包括：
伤口 🌴 护 🦊 理 🐧
活动限 🦈 制
复 🌳 查 🦟 时间 🐕
药物处方其 🐱 他出院 🍀 后注 🐯 意事项
结论患 🐺 者的 🐎 病情，治疗经 🌳 过和预后。
签名主治 🦉 医师签 🦊 名：
日期：