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个人信息
姓名:
出生日期:
身份证号码:
脂肪填充信息
填充区域:
面部(如苹果肌、法令纹、下巴)
身体(如胸部、臀部、腿部)
填充材料:
自体脂肪
合成脂肪
填充量:
注射量(毫升)
填充技术:
注射器
钝针
填充日期:
术后注意事项:
加压包扎(时间)
避免剧烈运动(时间)
 
按摩(手法、频率)
定期复查(时间间隔)
医疗机构信息
医院/诊所名称:
地址:
电话号码:
医师信息
执业医师姓名:
执业医师证号:
其他信息
既往病史:
过敏史:
药物史:
注意事项:
脂肪填充后可能会出现肿胀、淤青和疼痛等症状。
脂肪填充的效果因人而异,需要时间恢复。
术后应严格遵守医嘱,定期复查。
 
脂肪填充有一定并发症风险,请术前充分了解相关信息。
签字:
患者签名:
医师签名:
日期:
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